HMO проти PPO

А організація підтримки здоров'я, або HMO, покриває медичні витрати абонентів лише тоді, коли вони відвідують медичних працівників, які є частиною мережі HMO. Бажані організації постачальників, або РРО, надають своїм підписникам більшу свободу відвідувати лікарі та лікарні поза мережею, але більше шансів постійно покривати витрати, коли підписники відвідують РРО кращий, медичні мережі та лікарні.

Мережі РРО часто набагато більше, ніж мережі HMO, тому більш імовірно, що спеціалізований постачальник, який пацієнт хоче бачити, буде частиною мережі РРО. Плани HMO, як правило, дешевші, ніж плани РРО, але HMOРРОЩо це означає? Організація охорони здоров'я Бажана організація постачальників Гнучкість Залежить від моделі HMO. Мережеві моделі досить гнучкі, тоді як інші моделі HMO можуть бути досить обмежуючими. Досить гнучка, частково охоплює догляд за межами мережі. Вартість Залежить від плану. Більшість ГМО були дешевшими, ніж РРО в минулому, але іноді були дорожчі, ніж РРО в останні роки. Ймовірно, немає витрат на оплату оплати та низьких (або відсутні) франшиз. Відмінно. Премії, що перевищують EPO, можуть бути або не бути вищими, ніж HMO. Більше коштує відвідування позамережевих провайдерів. Кошти та франшизи часто вище, ніж у HMO. Про ВМО покривають медичні витрати абонентів лише тоді, коли вони відвідують медичних мереж. РРО дозволяють абонентам відвідувати мережних провайдерів, але покривають більше витрат, коли підписники відвідують бажаних мережевих провайдерів. Типи Мережа, персонал, група, відкрита панель Воротар, не воротар Покриття Основна профілактична допомога (наприклад, обстеження, фізкультура), надзвичайні ситуації, пологова допомога, операції та лікування у фахівців. Дуже навряд чи можна покрити стоматологічну або зорову допомогу. Може або не може охоплювати аборт. Основна профілактична допомога (наприклад, обстеження, фізкультура), надзвичайні ситуації, пологова допомога, операції та лікування у фахівців. Дуже навряд чи можна покрити стоматологічну або зорову допомогу. Може або не може охоплювати аборт. Популярність Споживачі мають меншу ймовірність придбати план HMO, ніж план PPO, але HMO отримують більш високі оцінки задоволеності абонентів. Споживачі мають більше шансів придбати план РРО, ніж план ГМО, але ГМО отримують більш високу оцінку задоволеності абонентів.

Зміст: HMO проти PPO

1 Як працюють ГМО та РРО
2 Гнучкість
3 Послуги охоплені
- 3.1 Рецепти
- 3.2 Стоматологічна та візуальна допомога
4 HMO vs. PPO Wait Times
5 Вартість
6 Постачальники
7 Популярність
8 видів ГМО та РРО
- 8.1 Види планів HMO
- 8.2 Види планів РРО
9 Список літератури

Як працюють ГМО та РРО

У США страховики охорони здоров'я, як правило, мають мережі постачальників медичних послуг, з якими у них є спеціальні договори. Страховики погоджуються заохочувати абонентів бачити певних провайдерів взамін знижки. Узгоджені ставки між страховиками та постачальниками медичних послуг значно нижчі, ніж перелічна ціна, яку постачальники оплачують незастрахованим пацієнтам.

Якщо пацієнт відвідує лікаря або лікарню, з якою у її медичному плані було укладено угоду, вона відвідує лікаря, який знаходиться в мережі. Якщо пацієнт відвідує провайдера, який є ні визнана її планом охорони здоров'я, вона "поза мережею". У більшості випадків відвідування постачальника послуг у мережі буде простіше та дешевше, ніж відвідування того, хто знаходиться поза мережею. Сьогодні, одна з найбільших відмінностей між HMOS та РРО полягає в скільки пацієнти стримуються від відвідування позамережевих провайдерів.

За винятком невідкладної допомоги, яка, як правило, охоплюється після реформи Закону про доступну допомогу, ОМС тільки охоплюють відвідування мережевих постачальників, засобів та аптек. Це означає, що абонент HMO, який відвідує позамережевого постачальника, повинен буде оплачувати будь-які послуги та послуги з догляду з кишені, як ніби він або вона повністю незастрахована. Зазвичай ГМО керують доглядом, призначаючи пацієнтів конкретному лікареві первинної медичної допомоги, який потім надає їх іншим спеціалістам в рамках ВМО, якщо це необхідно. Щоб дізнатися більше про те, як працюють HMO, читайте про різні види HMO моделей.

РРО менш обмежуючі, ніж ГМО, і охоплюватимуть відвідування як мережевих, так і позамережевих постачальників. Однак вони віддайте перевагу щоб абоненти отримували турботу зсередини мережі. Догляд, отриманий від мережевих постачальників, швидше за все, покриватиметься менше, ніж догляд, отриманий від мережевих медичних працівників; Копія та витрати на співстрахування, ймовірно, будуть вищими.

Гнучкість

РРО майже завжди пропонують більш гнучкі страхові плани, але багато що залежить від індивідуального плану. У минулому ВМО, особливо за моделлю персоналу, були дуже обмежуючими та визнавали мало постачальників. Сьогодні поширена модель HMO, що базується на мережі, значно гнучкіша.

Зважуючи плюси та мінуси HMO проти РРО, списки постачальників, опубліковані страховиком, можуть допомогти потенційним абонентам прийняти рішення.

Обмеження, накладені різними видами планів медичного страхування.

Послуги охоплені

І ГМО, і РРО охоплюють основну профілактичну допомогу (наприклад, обстеження, фізкультуру), надзвичайні ситуації, пологовий догляд, операції та лікування у фахівців. Загалом, більшість недуг фізичного здоров'я буде охоплено. Однак багато страхових планів не охоплюють косметичні операції, хіропрактику, довготривалу терапію та догляд, лікування безпліддя (наприклад, ЕКЗ), хірургічні втручання (наприклад, шлунковий байпас) або голковколювання [1].

ГМО та РРО можуть покривати аборти. Крім того, багато держав забороняють страховим компаніям охоплювати процедуру.

Рецепти

Хоча більшість ГМО та РРО охоплюють ліки, що відпускаються за рецептом, вони покривають їх різною швидкістю покриття та різними способами. РРО дозволяють абонентам заповнити свої рецепти в будь-якій аптеці, яку вони хочуть. Однак ГМО укладають контракти з аптеками так само, як вони укладають договори з медичними працівниками та установами. Абоненти HMO повинні знайти місцеву аптеку, яка підключена до їх плану HMO, щоб уникнути сплати повної ціни за їх рецепти. Для абонентів HMO, які проживають у сільській місцевості, у яких може бути недоступна аптека, затверджена HMO, HMO, як правило, відшкодовує їх..

Стоматологічна та візуальна допомога

Небагато планів HMO або PPO охоплюють стоматологічну або візуальну допомогу, хоча деякі частково покриватимуть догляд за дітьми. Деякі страхові компанії можуть запропонувати додаткове страхове покриття для стоматологічних оглядів та відвідування окуліста, але це покриття буде додатковою щомісячною премією.

HMO проти PPO Wait Times

Скільки часу пацієнту доводиться чекати, щоб звернутися до лікаря, істотно різниться залежно від регіону та спеціальності. [2] Часи очікування гірші у містах. [3] Після того, як пацієнт входить до кабінету лікаря, середній час очікування зазвичай становить від 15 до 25 хвилин. [4]

Для мережевих моделей страхування наявність певного виду страхування не повинна впливати на час очікування. Хоча у немережевих моделей HMO можуть бути довші терміни очікування. У 2010 році штат Каліфорнія відповів на скарги пацієнтів, регулюючи терміни очікування ВМО. З тих пір пацієнти, які складають план HMO в штаті, змогли розраховувати звернутися до лікаря, схваленого HMO протягом 10 днів, а до фахівця протягом 15. На сьогодні Каліфорнія - єдиний штат із таким регулюванням.

Вартість

Сьогодні плани HMO можуть коштувати дорожче протягом року, ніж плани PPO та POS.

У минулому головним пунктом продажів планів HMO було те, що вони були значно дешевшими, ніж плани РРО для підприємств, які купували для своїх співробітників, а для людей купували для себе. Сьогодні це не завжди так, і останні роки ГМО фактично коштують більше ніж РРО. [5] Все-таки багато що залежить від індивідуального плану та моделі, за якою він працює.

Визначаючи вартість страхового плану, варто ретельно перевірити витрати на сплату, відсотки співстрахування та франшизи. Багато ГМО не потребують оплати та мають низьку франшизу. РРО часто коштують дорожче в обмін на їх гнучкість; їхні витрати на спільну оплату та співстрахування значно відрізняються, але вони рідко настільки низькі, як ті, які містяться в планах HMO.

Вартість планів HMO та PPO, придбаних на державних або федеральних біржах охорони здоров'я, які були розроблені в рамках Закону про доступну допомогу, буде залежати від типу плану: бронза, срібло, золото або платина. Плани з бронзи коштують дешевше і покривають менше, тоді як платинові плани коштують значно дорожче і покривають набагато більше.

Зрештою, що краще і доступніше для абонента, залежить від особистих потреб.

Постачальники

Різні компанії надають плани HMO та PPO. Деякі є меншими компаніями, які зустрічаються лише в окремих штатах, а інші, як Blue Cross Blue Shield, мають плани, доступні в більшості штатів по всій країні..

Ті, хто не має пільг на медичне страхування від роботодавця, можуть використовувати Healthcare.gov для перегляду планів під час відкритих періодів зарахування. Щоб дізнатися, як рейтингові плани державних комісій з питань охорони здоров'я та РРО в плані задоволення клієнтів та якості покриття, див. У звіті рейтингів плану охорони здоров’я на 2013-2014 роки Національний комітет з питань якості..

Види ГМО та РРО

Існує чимало видів планів HMO та PPO. Визначення того, що краще, насправді залежить від пацієнта та його потреб. Кожен, хто переходить на новий план, повинен обов'язково прочитати тонкий шрифт, що стосується покриття.

Типи планів HMO

Існує чотири основні типи HMO, але багато планів HMO - це комбінація однієї або декількох моделей, перелічених нижче:

Модель мережі: Це найпоширеніший тип ГМО на сьогодні і основний тип ГМО, про який йде мова у цьому порівнянні. Подібно до інших моделей медичного страхування на основі мереж, включаючи РРО, де пацієнтам рекомендується відвідувати мережевих постачальників, щоб уникнути виплат із власної кишені.

Модель персоналу: Набагато більш обмежена модель, модель співробітників ВМО не тільки укладає контракти з певними лікарями, але має конкретних лікарів з ВМО, які вона особисто працює як персонал для власних служб. Ці лікарі з ГМО тільки дивіться абонентів HMO. Ця модель була популярною в минулому, але пішла на користь у останні роки.

Модель групи: На відміну від штатної моделі, лікарів та спеціалістів не приймає на роботу безпосередньо ВМО у цій моделі, а групи лікарів та спеціалістів укладається виключно та оплачується оптово; лікарі та спеціалісти у групі вирішують, як розподіляються гроші, отримані від ВМО. Подібно до штатної моделі, лікарі цієї групи бачать лише абонентів HMO.

Модель з відкритою панеллю: Ця модель дуже схожа на групову модель, головна відмінність полягає в тому, що HMO укладає договори з незалежною асоціацією практики, де лікарям доглядають абоненти HMO і інші пацієнти, які не підписуються на плани HMO. На відміну від планів деяких інших моделей, ця модель дозволить лікаря первинної медичної допомоги направити пацієнта до спеціаліста, який не працює в мережі. частково покрити витрати.

Види планів РРО

Більшість планів РРО діють аналогічно один одному, головна різниця між ними полягає в тому, наскільки вони обмежують відношення до первинної медичної допомоги.

Гейткер РРО: Ці плани РРО вимагають, щоб передплатники мали лікаря первинної медичної допомоги, як це робить HMO. (Однак, діапазон лікарів, які вибиратимуть із підрозділу ППО, майже напевно буде ширшим, ніж ті, що знаходяться у ВМО.) Цей лікар первинної медичної допомоги може потім направити свого пацієнта до інших лікарів та фахівців у мережі або навіть поза межами це. Іншими словами, перед тим, як отримати іншу допомогу, передплатники повинні пройти першочергового лікаря "воротаря".

PPO без воротаря: Як випливає з назви, ця модель страхування РРО не потребує лікаря первинної медичної допомоги. Він більш гнучкий, ніж модель воротаря, і набагато гнучкіший, ніж HMO.

Список літератури

4 типи організацій з охорони здоров'я - Фінансова Інтернет
Що таке ППО "Гейттер"? - Chron.com
Вікіпедія: Організація управління охороною здоров'я
Вікіпедія: Бажана організація провайдерів
Картка звітів про ГМО та РРО в Каліфорнії

Фінанси